Sindrome del dolore miofasciale: interessanti possibilità terapeutiche
- 1 Dicembre 2021
- Dr. Pietro Leone
L’efficacia delle iniezioni intramuscolari di bio-scaffold iniettabili di matrice extracellulare nel corpo muscolare dei muscoli masseteri per ridurre il dolore è una nuova frontiera nel management del dolore muscolare in regione craniomandibolare.
Una nuova tecnica prevede l’iniezione intramuscolare di collagene a livello dei trigger point per promuovere la neo-sintesi di neocollagene.
La tecnica sembra offrire interessanti possibilità terapeutiche nel trattamento della sindrome del dolore miofasciale, una condizione caratterizzata da dolore cronico a livello delle strutture muscolari o fasciali che può manifestarsi in qualsiasi parte del corpo, anche a livello dei muscoli masticatori.
La miopatia disfunzionale rappresenta, infatti, più della metà dei casi di dolore miofasciale1. Alla base del disturbo vi è un’eccessiva tensione, spasmo o affaticamento dei muscoli masticatori: chi ne soffre presenta bruxismo, dolori e dolorabilità a livello della muscolatura masticatoria, talvolta irradiata in altre aree del capo e del collo. Possono essere, inoltre, presenti anomalie della mobilità della mandibola e sono in genere reperibili i trigger point locali, piccole aree dure, dolenti, la cui pressione digitale evoca dolore. La diagnosi si basa sull’anamnesi e sull’esame obiettivo gnatologico.
Il trattamento conservativo è in genere efficace e prevede l’utilizzo di:
Il dolore miofasciale è spesso sintomo di un danno muscolare di origine patologica chiamato distrofia2.
In corrispondenza dei trigger point la circolazione è compromessa e l’ossigenazione del tessuto estremamente bassa; si possono dunque identificare aree di scarsa irrorazione sanguigna con conseguente ipossia, danno muscolare e rilascio di mediatori dell’infiammazione con compromissione sia del tessuto muscolare sia del tessuto connettivo.
Le sollecitazioni a carico del muscolo in presenza di sindrome del dolore miofasciale fanno sì che si registri un’alterazione della matrice extracellulare con conseguente scarsa deposizione di collagene. Quest’alterazione del turnover del collagene promuove un aumento dei fenomeni apoptotici e una riduzione delle capacità proliferative dei mioblasti con conseguente insorgenza di fenomeni distrofici.
Recentemente è stato proposto di ricorrere a iniezioni intramuscolari di collagene a livello dei muscoli interessati come una nuova opzione per il trattamento del dolore miofasciale e per favorire la rigenerazione muscolare.
Tra le varie opzioni per la terapia del dolore miofasciale, una delle più utilizzate prevede l’uso di lidocaina iniettata nei trigger point. Questa procedura consente di ottenere un’analgesia della durata da circa da 30 minuti a 3 ore.
Le possibilità offerte dall’iniezione locale di collagene sono state messe alla prova dai ricercatori del Dipartimento dei disordini temporomandibolari dell’Università di Katowice, Polonia, in collaborazione con il Dipartimento di odontoiatria sperimentale dell’Università di Wroclaw, Polonia, che hanno messo a confronto l’efficacia delle iniezioni intramuscolari di collagene con quelle di lidocaina nel corpo muscolare dei muscoli masseteri nel ridurre il dolore della sindrome miofasciale3.
Sono stati reclutati 50 pazienti di età compresa fra 18 e 80 anni con sindrome dolorosa miofasciale del massetere, diagnosticata secondo i criteri diagnostici per i disordini temporo-mandibolari, e con la presenza di trigger point. Lo studio randomizzato, controllato in singolo cieco, prevedeva che i pazienti venissero suddivisi in maniera casuale in tre bracci (Gruppo I Collagene; Gruppo II Lidocaina 2%; Gruppo III controllo, soluzione fisiologica) e aveva come outcome primario la valutazione dell’intensità del dolore a livello del massetere e come outcome secondario la variazione della contrattura muscolare all’EMG.
Dopo la randomizzazione, 15 pazienti (5 maschi e 10 femmine) sono stati assegnati al trattamento con Dental ATM Bioregulation soluzione iniettabile 2 ml somministrata i.m. nei trigger point (nello studio riportato con il nome commerciale di Collagen MD-Muscle – Guna) – Gruppo I; 13 (5 maschi e 8 femmine) sono stati assegnati al gruppo trattato con lidocaina – Gruppo II; 15 (7 maschi e 8 femmine) al gruppo placebo (soluzione fisiologica) – Gruppo III. Il protocollo dello studio prevedeva il trattamento alla prima visita e alla seconda visita (a distanza di 7 giorni dalla prima) e il follow-up finale a distanza di 7 giorni dal secondo trattamento.
L’efficacia della terapia è stata valutata in occasione del primo e del secondo follow-up (giorno 7 e giorno 14 rispetto al primo trattamento) considerando:
Sono state messe a confronto le rilevazioni effettuate al tempo 0 (prima della prima iniezione) e quelle eseguite a distanza di 7 e 14 giorni. Tutti e tre i Gruppi di pazienti hanno presentato una riduzione dell’intensità del dolore. In particolare, nel Gruppo trattato con Dental ATM la riduzione dell’intensità del dolore è stata di 4,3 punti nella scala VAS (miglioramento pari al 53,75%), contro i 2 punti (miglioramento pari al 25%) del Gruppo di pazienti trattati con lidocaina 2% e i 1,63 punti (miglioramento pari al 20,1%) del Gruppo di controllo.
Analogamente, le misurazioni elettromiografiche, effettuate con i medesimi intervalli temporali, hanno permesso di dimostrare come la riduzione più significativa si fosse verificata nei pazienti trattati con collagene (miglioramento pari al 59,2%) rispetto al Gruppo trattato con lidocaina 2% (miglioramento pari al 39,3%), e al Gruppo di controllo (miglioramento pari al 14%).
Le misurazioni elettromiografiche effettuate nel massetere controlaterale senza trigger point non hanno evidenziato alcuna variazione in occasione delle tre rilevazioni.
Gli autori giudicano il ricorso alle iniezioni intramuscolari di collagene un metodo più efficace della lidocaina 2% per il controllo del dolore miofasciale a livello del massetere, pur riconoscendo la breve durata del periodo di osservazione dello studio. La ricerca, aggiungono, si inquadra nell’ambito dei nuovi approcci al trattamento della sindrome miofasciale basati sulla rigenerazione guidata da biomateriali, come osservato in una ricerca[4] che prevedeva l’iniezione di collagene per promuovere la differenziazione e la rigenerazione del muscolo scheletrico.
La matrice extracellulare rappresenta una particolare riserva di collagene per i nuovi miociti che si formano durante il processo di rigenerazione muscolare; la sua composizione viene considerata importante affinché il processo rigenerativo si svolga in maniera corretta e per evitare un’eventuale sostituzione da parte di tessuto fibroso con formazione di tessuto cicatriziale
È probabile – suggeriscono gli autori dello studio – che le molecole di collagene iniettate aiutino a produrre una rete extracellulare che contribuisca a mantenere i miociti in posizione corretta. Gli autori ritengono che l’effetto favorevole delle iniezioni di collagene sia riconducibile in primo luogo allo specifico meccanismo d’azione di rigenerazione del tessuto muscolare e al fatto di fornire un supplemento collagenico, oltre che alla stessa esecuzione dell’iniezione5.
Sottolineano, infine, come siano state sufficienti due sole iniezioni per ottenere un effetto statisticamente significativo e che durante lo studio non siano stati riportati eventi avversi.
Quali muscoli sono trattabili?
I muscoli masticatori trattabili sono: m. massetere, m. temporale, m. pterigoideo esterno o laterale, m. pterigoideo interno o mediale.
Il MUSCOLO MASSETERE serra la mandibola, la parte superficiale determina una leggera protrusione mandibolare, quella profonda una retrusione.
E' innervato dal nervo masseterino, ramo del nervo mandibolare, branca del nervo trigemino (5o paio, 3a branca).
Origina: la parte superficiale, dal margine inferiore e dai 2/3 anteriori dell'arco zigomatico; la parte profonda, dal terzo posteriore e dalla superficie interna dell'arco zigomatico.
Si inserisce: la parte superficiale, sull'angolo mandibolare e sulla tuberosità masseterina; la parte profonda sulla superficie laterale del ramo della mandibola.
L'infiltrazione del m.massetere con collagene prevede oltre i trattamento dei trigger point generalmente 1-3 punti di inoculo con ago 20 mm secondo lo schema:
La parte superficiale del m. massetere è facilmente palpabile e quindi la tecnica di infiltrazione è semplice, la parte profonda rnon sempre è palpabile con certezza.
L'infiltrazione non deve essere fatta molto in profondità, in quanto potrebbero essere raggiunti i muscoli pterigoidei, spingendosi troppo in dietro potrebbe essere raggiunta la ghiandola parotide.
Il muscolo massetere può essere infiltrato sia per via esterna che per via intraorale. La esterna è da preferirsi.
Il MUSCOLO TEMPORALE serra con forza la mandibola. La presenza di un tono muscolare continuo del m. temporale impedisce la caduta verso il basso della mandibola dovuta alla forza di gravità.
E' il muscolo che agisce maggiormente per serrare la mandibola, è spesso coinvolto nelle disfunzioni dell'ATM, spesso è uno dei fattori causali delle emicranie e nelle cefalee muscolotensive.
E' innervato dai rami temporali profondi del nervo mandibolare, branca del nervo trigemino (5o paio).
Origina: dalla fascia temporale e dalla fossa temporale.
Si inserisce: sul processo coronoideo della mandibola, sulla superficie interna ed anteriore del ramo della mandibola.
L'infiltrazione del m.temporale con collagene prevede oltre i trattamento dei trigger point generalmente 1-4 punti di inoculo con ago 20-40 mm secondo lo schema:
Il m. temporale è facilmente palpabile nel trattamento infiltrativo tuttavia si deve fare attenzione al decorso della arteria temporale.
Il m. temporale viene solitamente infiltrato infiltrato in due punti, nella zona sopra la fossa temporale, 5 cm sopra l'inserzione del muscolo nella sua parte più spessa.
Il MUSCOLO PTERIGOIDEO LATERALE con il suo capo inferiore esercita una azione protrusiva sulla mandibola, con il suo capo superiore tira in avanti il disco articolare della ATM ed esercita una azione di apertura della mandibola.
E' innervato dal ramo pterigoideo laterale, del nervo mandibolare, branca del trigemino(5o paio, 3a branca).
Il m. pterigoideo laterale partecipa a tutti i movimenti della mandibola e può essere considerato il muscolo guida della ATM. Spesso è convolto nelle distonie oromandibolari.
Origina: il capo superiore dalla superficie laterale della grande ala dell'osso sfenoide; il capo inferiore dalla superficie laterale del processo pterigoideo laterale dell'osso sfenoide.
L'infiltrazione del m.pterigoideo laterale prevede 1 punto di inoculo con ago 40 mm secondo lo schema:
ll MUSCOLO PTERIGOIDEO MEDIALE chiude la mandibola e ne determina una leggera protrusione.
E' innervato dal nervo pterigoideo mediale, ramo del nervo mandibolare, branca del trigemino (5° paio, 3a branca). Decorre quasi perpendicolarmente al m. pterigoideo laterale.
Origina: dalla superficie mediale del processo pterigoideo laterale dell'osso sfenoide e dal processo piramidale dell'osso palatino. Si inserisce sulla superficie mediale del ramo e dell'angolo della mandibola e sulla tuberosità pterigoidea.
L'infiltrazione del m.pterigoideo mediale prevede 1 punto di inoculo con ago 40 mm secondo lo schema:
Si inserisce:il capo superiore nella fossetta pterigoidea del processo condiloideo della mandibola, sul margine anteriore del disco articolare; il capo inferiore nella fossetta pterigoidea del processo condiloideo della mandibola.
Per infiltrare il M. pterigoideo mediale può essere scelta la via intraorale o cutanea. La punto cutaneo di inoculo è localizzato sull'angolo mandibolare, il paziente può essere tenuto supino o seduto.
Entrambi i muscoli pterigoidei non son facilmente trattabili. Il M. pterigoideo mediale serra la mandibola con una potenza che è solo in terza posizione rispetto ai suoi agonisti temporale e massetere. In caso di trisma quindi può essere evitata la sua infiltrazione.
Per infiltrare il M. pterigoideo mediale può essere scelta la via intraorale o cutanea. La punto cutaneo di inoculo è localizzato sull'angolo mandibolare, il paziente può essere tenuto supino o seduto.
Bibliogrfia
- Šakalys D, Varoneckas A, Janužis G. Myofascial pain treatment in masticatory muscles: systematic review. IHS Conference abstract book/Lithuanian University of Health Sciences. Student Scientific Society [Edited by Elvinas Monstavičius]. Kaunas: Lithuanian University of Health Sciences 2018:362-6.
- Karalaki M, Fili S, Philippou A, Koutsilieris M. Muscle regeneration: cellular and molecular events. In Vivo 2009;23(5):779-96.
- Nitecka-Buchta A, Walczynska-Dragon K, Batko-Kapustecka J, Wieckiewicz M. Comparison between collagen and lidocaine intramuscular injections in terms of their efficiency in decreasing myofascial pain within masseter muscles: a randomized, single-blind controlled trial. Pain Res Manag 2018;2018:8261090. Published 2018 Jun 3.
- Kuraitis D, Ebadi D, Zhang P et al. Injected matrix stimulates myogenesis and regeneration of mouse skeletal muscle after ischaemic injury. European Cells and Materials 2012;24:175-95.
- Blasco-Bonora PM, Pintado-Zugasti AM. Effects of myofascial trigger point dry needling in patients with sleep bruxism and temporomandibular disorders: a prospective case series. Acupuncture in Medicine 2017;35(1):69-74.
© 2021. «powered by Dentisti Italia». E' severamente vietata la riproduzione,
anche parziale, delle pagine e dei contenuti di questo sito.
